Psykiatrian kansainvälinen hakuteos uudistui - Kaplan & Sadockin uusi painos Olli Stålström

Monituhatsivuinen, noin viiden vuoden välein julkaistava psykiatrinen hakuteos, Kaplan & Sadockin Comprehensive Textbook of Psychiatry, uusittiin keväällä 2005. Tätä kaksiosaista järkälettä on pidetty niin arvovaltaisena, että psykoanalyytikko, professori Kalle Achté rinnasti sitä televisioidussa jäähyväishaastattelussaan Raamattuun. Seuraavassa yhteenveto Kaplan & Sadockin (2005) uuden painoksen homoseksuaalisuutta koskevan luvun sisällöstä psykiatrian osalta. Tässä esitellään vain seksuaalisen suuntautumisen monimuotoisuutta ja muutosyrityksiä (eheytysterapia) koskevat kohdat.

Jopa psykoanalyysi voi muuttua

Kaplan & Sadock toisti vuosikymmenien ajan ns. Radon-Bieberin dogmia, joka määritteli homoseksuaalisuuden psyykkiseksi häiriöksi. Psykoanalyysin piirissä on vähitellen siirrytty dogmaattisesta julistamisesta kohti tutkimukseen perustuvaa empiiristä tietoa (evidence-based data). Tämän kehityksen myötä hakuteos on nyt kokonaan luopunut homoseksuaalisuuden leimaamisesta sairaudeksi tai häiriöksi.

Kaplan & Sadockin hlb-luvun kirjoittaja, Jack Drescher

Kaplan & Sadockin vuoden 2005 painoksen (8.) seksuaalivähemmistöjä koskeva luku on nyt kaikkiaan 87 sivun laajuinen. Sen ensimmäiseksi kirjoittajaksi on valittu psykoanalyytikko Jack Drescher, joka toimi väitöskirjani psykoanalyysin alan ohjaajana.

Kaplan & Sadockin toinen kirjoittaja on psykiatrian professori Terry S. Stein. Hän kirjoitti homoseksuaalisuutta koskevan luvun edelliseen painokseen (7.), joka ilmestyi juuri ajoissa, jotta saatoin luovuttaa joulukuussa 1999 Tampereen käräjäoikeudessa yleiselle syyttäjälle yhteenvedon Terry Steinin tekstistä.

Kaplan & Sadockin homo- ja lesbokappaleen hidas muuttuminen kuvastaa psykiatrian, erityisesti psykoanalyysin ongelmia pysyä kehityksen tasalla ja ottaa huomioon uutta tietoa. Vielä viidennen (5.) ja kuudennen (6.) painoksen homokappaleen kirjoittaja Warren Gadpaille (1989 ja 1995) toistaa psykoanalyyttistä ideologiaa, jonka mukaan heteroseksuaalisuus on ihmiskunnan lajinormi. Sairausleiman kritiikki heijastuu Gadpaillen tekstissä, jossa tämä valittelee, ettei homoutta voida nähdä ”hoidettavissa olevan häiriintyneen kehityksen muotona”, vaan asiaan ”on sotkettu sosiaalisia ja moraalisia implikaatioita”.

Kaplan & Sadockin hakuteos on perinteisesti, lukuun ottamatta Judd Marmorin (1975) ja John Meyerin (1985) lyhytaikaista liberaalia vaikutusta, edustanut homoseksuaalisuuden määrittelyä psykoanalyyttiseksi häiriöksi. Suurin vaikutus oli ehkä Kaplan & Sadockin ensimmäisen painoksen kirjoittajalla, psykoanalyytikko Irving Bieberillä (1967), jonka oma teos Bieber ym. (1962) on ehkä eniten vaikuttanut homojen ja lesbojen leimaamiseen sairaiksi ja häiriintyneiksi.

Juuri Gadpaille (1989 ja 1995) ja Bieber (1967 ja 1962) ovat niitä psykoanalyyttisen leimaamisen klassisia ideologioita, joita uskonnollis-psykoanalyyttinen eheytysliike toistaa vielä tänäkin päivänä.

Suomen ilmapiiriin vahingollisimmin vaikuttanut psykoanalyytikko Kalle Achté ilmoitti Irving Bieberin olevan henkilökohtainen auktoriteettinsa, jonka takia Bieberin häiriöteorioita toistettiin lähes 20 vuotta suomalaisessa Psykiatria – teoksessa.

Bieber taas sai ideologiansa psykoanalyytikko Sandor Radolta (1940), joka ratkaisevalla tavalla muutti Freudin alkuperäiset ajatukset vihamieliseksi patologisoinniksi teoretisoimalla, että kaikki seksuaalisuus, jossa miehen siemenneste ei suuntaudu naisen vaginaan, on häiriön ilmenemismuoto. Tällä ideologisella tempulla sittemmin itsetyydytys ja homoseksuaalisuus luokiteltiin psyykkisiksi sairauksiksi ensimmäisessä amerikkalaisessa sairausluokituksessa vuonna 1952.

Olen itse todennut väitöskirjassani, että tällainen siemennesteen hukkaamiskielto on ideologisesti suoraan Mooseksen laista. Tältä kannalta ajatellen on vain johdonmukaista, että konservatiivinen psykoanalyytikko Kalle Achté rinnasti Kaplan & Sadockin teoksen Raamattuun

* * *

Maailma muuttuu ja hyväksyntä lisääntyy

Drescherin (2005) luku (Homosexuality, Gay and Lesbian Identities, and Homosexual Behavior) alkaa yhteenvedolla siitä, miten homoseksuaalisuutta koskevat psykiatriset käsitykset, luokitukset ja seksuaalivähemmistöjen sosiaalinen asema ovat muuttuneet nopeasti viimeisen kymmenen vuoden aikana.

Vuonna 1973 Yhdysvaltain psykiatriyhdistys (APA) poisti virallisesti homoseksuaalisuuden sairausluokituksestaan (DSM-III). Vuonna 1991 psykiatrisen syrjinnän voimakkain lähde, Yhdysvaltain psykoanalyytikkoyhdistys (APsaA) otti virallisesti kantaa homoseksuaalisuuden syrjintää vastaan, mikä oli suuri askel silloin varsin konservatiiviselta instituutiolta. Vuonna 1992 Maailman terveysjärjestö WHO teki vastaavan korjauksen maailmanlaajuiseen diagnostiseen luokitukseensa ICD-10, jonka Suomi ratifioi vuonna 1996.

Kaplan & Sadockin kirjoittajien mukaan psykiatristen luokitusten muutokset heijastavat voimakkaasti lisääntynyttä homojen, lesbojen ja biseksuaalisten ihmisten sosiaalista hyväksyntää länsimaissa. He tekevät yhteenvetoa lainsäädännön muuttumisesta viime vuosina seuraavasti.

Jopa konservatiivisen Yhdysvaltain lainsäädäntö alkaa vähitellen hyväksyä samasukupuoliset suhteet tasavertaisiksi

Jopa konservatiivisen Yhdysvaltain lainsäädäntö alkaa vähitellen hyväksyä samasukupuoliset suhteet tasavertaisiksi lain edessä. Vuonna 2003 Yhdysvaltain korkein oikeus teki periaatepäätöksen, jonka mukaan homoseksuaalisuutta kriminalisoivat lait ovat syrjiviä ja perustuslain vastaisia. Yhdysvalloissa Vermontin osavaltiossa on säädetty ensimmäinen yhdysvaltalainen parisuhdelaki. Vuonna 2003 Massachusettsin osavaltion korkein oikeus päätti, että osavaltion on myönnettävä samasukupuolisille pareille oikeus avioliittoon.

Kaplan & Sadockin mukaan kevääseen 2005 mennessä samaa sukupuolta olevien väliset avioliitot tulivat mahdollisiksi Belgiassa ja Hollannissa. Parisuhdelakeja oli kirjoitushetkellä voimassa seuraavissa maissa: Suomi, Kroatia, Tanska, Ranska, Saksa, Unkari, Islanti, Norja, Portugali, Ruotsi ja Sveitsi.

Itse homoseksuaalisten psykoanalyytikoiden virkakiellot kumottiin Yhdysvalloissa vuonna 1991 ja yhä useammat länsimaat harkitsevat myönteisesti samasukupuolisille pareille oikeutta adoptioon tai kasvatusvanhempina toimimiseen.

Seksuaalinen suuntautuminen on monimuotoista

Hakuteoksessa tarkastellaan seksuaalisen suuntautumisen eri komponentteja, jotka muodostavat jatkumon: halu, käyttäytyminen ja identiteetti. Kirjoittajat esittelevät Kinseyn ajatuksen seksuaalisen suuntautumisen 7-portaisesta jatkumoluonteesta yksinomaisesta heteroseksuaalisuudesta yksinomaiseen homoseksuaalisuuteen. Samalla he kuitenkin kritisoivat Kinseyn asteikon yksiulotteisuutta - ikään kuin kiinnostuksen toista sukupuolta tulisi vähentyä kiinnostuksen lisäännyttyä toista kohtaan.

Kirjoittajat huomauttavat myös, että termi "homoseksuaali" ("homosexual") on alun perin lääketieteellinen, sairausleimaan liittyvä termi, jota ei tulisi käyttää yksilöstä, vaan ainoastaan käyttäytymistä luonnehtivana adjektiivina. Kirjoittajat suhtautuvat myös kriittisesti "identiteetin" käsitteeseen, koska se on hämärä ja moniselitteinen. Monet ihmiset saattavat käyttäytyä homoseksuaalisesti silti omaksumatta siihen liittyvää minäkuvaa, identiteettiä.

Kirjoittajien mukaan termillä "homoseksuaali" on yhä kielteisiä sivumerkityksiä ja sen käyttäminen identiteettikategoriana antaisi virheellisen kuvan, ikään kuin seksuaalisuus olisi yhtä kuin yksilön koko persoonallisuus. Varhainen psykoanalyysi käytti tuota termiä stereotyyppisenä yksilön määrittelynä.

Kirjoittajien mukaan termillä "homoseksuaali" on yhä kielteisiä sivumerkityksiä ja sen käyttäminen identiteettikategoriana antaisi virheellisen kuvan

Teos korostaa edelleen miten tärkeää on erottaa seksuaalinen suuntautuminen ja toisaalta seksuaalinen identiteetti, jotka eivät välttämättä ole samoja asioita. Kirja varoittaa tekemästä päätelmiä halun, käyttäytymisen ja identiteetin olemuksista sen perusteella, mikä jokin näistä on. Kirjoittajat varoittavat, että samaan sukupuoleen kohdistuvan halun ilmenemisestä ei voida päätellä että henkilöllä olisi "homoseksuaalinen" tai edes "gay/lesbian" -identiteetti.

Psykoanalyytikot kritisoivat psykoanalyyttistä häiriöleimaa

Luvun pääasiallinen kirjoittaja, psykoanalyytikko Jack Drescher on erikoistunut psykoanalyyttisen häiriöleiman kritiikkiin. Drescherin mukaan Freud katsoi, että inversio [homoseksuaalisuus] saattaisi olla psykoseksuaalisen kehityksen normaali päätepiste eräiden ihmisten kohdalla. Hän ei pitänyt samaan sukupuoleen kohdistuvaa halua sairauden ilmenemismuotona, jolla tarkoitetaan psyykkisistä ristiriidoista nousevia konflikteja. Freud piti inversiota vietin ongelmattomana ilmenemismuotona.

Drescherin mukaan Freudin ajattelun teki ongelmalliseksi se, että hän tosiasiallisesti kehitti ”kehityspysähtymän” kategorian, joka on kuitenkin eri asia kuin uskonnon synti tai lääketieteen sairaus. Freud sanoutui selvästi irti aikakautensa yleisistä "kolmas sukupuoli" -teorioista. Hänen teoreettinen viitekehyksensä näytti antavan mahdollisuuden aikuiselle homoseksuaaliselle yksilölle kehittyä ja kypsyä kohti heteroseksuaalisuutta, jos olisi tarpeeksi motivoitunut. Vanhempana Freud suhtautui kuitenkin hyvin pessimistisesti yrityksiin muuttaa yksilön seksuaalista suuntautumista.

Heti Freudin kuoltua hänen oppilaansa Sandor Rado kiisti monet Freudin perusväittämät, mm. olettamuksen ihmisten perimmäisestä biseksuaalisuudesta. Rado määritteli homoseksuaalisuuden häiriöksi, erityisesti toisen sukupuolen foobiseksi välttämiseksi varhaislapsuuden ongelmien vuoksi. Lähes kaikki 1900-luvun keskivaiheen psykoanalyytikot (erityisesti Irving Bieber) patologisoivat homoseksuaalisuuden Radon teorian mukaisesti. Siirtyminen Freudin vapaamielisestä suhtautumisesta Radon sairausmalliin johti monet psykoanalyytikot turhaan uskomaan, että he voisivat analysoida homoseksuaalisuuden pois.

Eheytysterapioissa paljon eettisiä ongelmia

Kaplan & Sadockin tämän painoksen kirjoittaja psykoanalyytikko Jack Drescher on erikoistunut juuri psykoanalyyttisten muutosterapioiden tarkasteluun, joista hän on kirjoittanut useita teoksia ja artikkeleita.

”--- seksuaalisen suuntautumisen muuttaminen on harvinainen tai epätavallinen tulos eheytysterapiassa”

Drescherin mukaan jotkut yksilöt, huomattuaan samaan sukupuoleen kohdistuvia eroottisia tunteita, uskovat että heteroseksuaalinen identiteetti laajentaisi heidän toimintavapauttaan. Näiden yksilöiden on vaikea hyväksyä homoeroottisia tunteitaan normaaleiksi, luonnollisiksi ja moraalisesti oikeiksi – usein uskonnollisista syistä, vaikkakaan ei aina. Sen johdosta he saattavat hakea apua sellaisilta perheenjäseniltä, saman uskontokunnan jäseniltä ja ammatti-ihmisiltä, jotka myös tuomitsevat homoseksuaalisuuden. Nämä yksilöt saattavat hakeutua muuttumisterapiaa (ns. eheytysterapia) harjoittavien kliinikkojen tai uskonnollisten ”ex-gay” –ryhmien hoitoon halutessaan legitiimisti elää heteroseksuaaleina heteroseksuaalisessa maailmassa.

Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen (APA) psykiatrien antamaan psykoterapiaa käsittelevä komitea on kuitenkin antanut seuraavan lausunnon vuonna 2000:

Tähän mennessä ei ole tieteellisesti päteviä tutkimuksia eheytyshoidon tuloksen tehosta tai sen haittavaikutuksista. On olemassa vain harvoja tieteellisiä tutkimustuloksia koskien eheytysterapioiden valintakriteerejä, hoidon tehokkuutta/haittoja, ja pitkäaikaisia vaikutuksia. Kirjallisuus koostuu yksittäisistä yksilöistä, jotka ovat väittäneet muuttuneensa, jotka ovat väittäneen muuttumisyritysten vahingoittaneen heitä, ja muita jotka ovat väittäneet muuttuneensa ja myöhemmin peruneet väitteensä.

Vaikka potilaista on vähän tietoa, on silti mahdollista arvioida teorioita, joita käytetään ”eheytysterapioiden” tai [seksuaalisten muutosterapioiden] perusteluna. --- [Nämä teoriat] ovat ristiriidassa niiden Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen kannanottojen kanssa, jotka ovat vuodesta 1973 lähtien todenneet, että homoseksuaalisuus sinänsä ei ole psyykkinen häiriö.

--- Kunnes on saatavissa tätä koskevaa tutkimustulosta, eettisesti toimivat terapeutit pidättäytyvät yrityksistä muuttaa yksilön seksuaalista suuntautumista, pitäen mielessään Hippokrateen valan peruskäskyn välttää kärsimyksen tuottamista.

Vuonna 2003, reaktiona APA:n kannanottoon, psykiatri Robert L. Spitzer julkaisi tutkimuksensa 200 yksilöstä (143 miestä ja 57 naista), jotka ilmoittivat aikaisemmin olleensa pääasiallisesti suuntautuneita samaan sukupuoleen – minkä kanssa he kokivat olevansa ristiriidassa – ja jotka väittivät jonkinlaisen ”terapian” avulla saavuttaneensa heteroseksuaalisen suuntautumisen ainakin viiden vuoden ajaksi. Tässä yhteydessä terapia määriteltiin mielenterveysammattilaisen tapaamiseksi, vierailun ”ex-gay”- tai muussa uskonnollisessa tukiryhmässä, Raamatun lukemisen, toistuvat tapaamiset heteroseksuaalisen roolimallin kanssa, tai ”Jumala-suhteen muuttamisen”.

Tutkimuksen kohteet oli valittu pääasiallisesti uskonnollisista ex-gay – järjestöistä tai kliinikoilta, jotka pitävät homoseksuaalisuutta sairautena. Heiltä kysyttiin 114 kysymystä seksuaalisesta toiminnastaan 45 minuuttia kestäneessä puhelinhaastattelussa. Tutkimuksen tekijän mukaan 65% miehistä ja 44% naisista ilmoittivat muutosta tapahtuneen heteroseksuaaliseen suuntaan.

”--- epäonnistuneet muutoshoidot saattavat aiheuttaa masennusta, läheisyyden välttämistä, ja seksuaalitoiminnallisia ongelmia”

Kuitenkin tutkimukseen kohdistuu paljon menetelmällistä kritiikkiä: se perustuu vain omakohtaiseen raportointiin, sen otanta on vinoutunut, tutkimus on retrospektiivisesti koottu, ts. siihen on valittu ihmisiä, jotka ovat ilmoittaneet muuttuneensa ja sen ainoa menetelmä on puhelinhaastattelu. Tutkimuksella ei ollut seurantahaastatteluja. Fysiologisia muutoksen ilmaisimia, esim. penispletysmografia, ei käytetty, tekijän mukaan, varojen puutteesta. Lopuksi, tutkimuksen suorittaja, kommentoidessaan vaikeuksia löytää kokoamiaan 200 koehenkilöä, tuli johtopäätökseen, jonka mukaan seksuaalisen suuntautumisen muuttaminen on ”harvinainen tai epätavallinen tulos eheytysterapiassa”.

Muutosyrityksillä saattaa olla vahingollisia vaikutuksia

Mainitussa tutkimuksessa ei millään tavalla pyritty arvioimaan APA:n kannanotossa mainittuja ”eheytysterapian” vahingollisia vaikutuksia. Tosiasiallisesti tapa, jolla tutkimuksen osanottajat valikoitiin, teki todennäköiseksi, että näiden hoitojen vahingoittamia ihmisiä ei tavoiteta. Kuitenkin, ehdottaessaan taukoa muutoshoidoissa, järjestäytyneen psykiatrian tarkoitus oli suojella potilaita, jotka saattaisivat vahingoittua sellaisissa hoidoissa. Tämä ehdotus tehtiin, koska muut uudet tutkimukset osoittavat, että epäonnistuneet muutoshoidot saattavat aiheuttaa masennusta, läheisyyden välttämistä, ja seksuaalitoiminnallisia ongelmia.

Lisäksi APA kehottaa tekemään lisätutkimuksia muutoshoitojen riskeistä hyötyihin verrattuina mutta samalla ottaa huomioon, että jotkut yksilöt saattavat yhä haluta muuttaa seksuaalista suuntautumistaan uskonnollisista tai muista syistä. Potilaiden sisäistämien irrationaalisten homovihamielisten asenteiden kliininen selvittely ei aina johda potilaita hyväksymään homoseksuaalisuuttaan.

Siksi, vaikka homoseksuaalisuus sinänsä ei ole psyykkinen häiriö, psykiatria ja muut mielenterveysammatit haluavat ehkä löytää keinoja auttaakseen yksilöitä, jotka haluavat päästä eroon samaan sukupuoleen kohdistuvista tunteista. Tätä ei kuitenkaan voida tehdä yksinkertaisesti luokittelemalla homoseksuaalisuus uudelleen sairaudeksi. Jos psykiatria haluaa auttaa sellaisia potilaita, ehkä plastiikkakirurgian ala voisi toimia mallina. Plastiikkakirurgit uhraavat paljon aikaa, energiaa ja voimavaroja hoitaakseen ei-patologisia, mutta sosiaalisesti stigmatisoituja, fyysisiä tiloja.

Monet eheytysterapeutit turvautuvat uskolla parantamisen malliin

Plastiikkakirurgit käyttävät kuitenkin hoidon standardeja, jotka ovat paljon tiukemmat kuin muutosterapeutit, jotka eivät ole kehittäneet tieteellisesti ja kliinisesti päteviä potilaiden valintakriteerejä. Ei ole myöskään varmaa, voivatko seksuaaliseen muutokseen tähtäävät terapeutit kehittää tiukempia hoitostandardeja. Sen jälkeen kun mielenterveysalan valtavirta hyväksyi normaalin variantin mallin homoseksuaalisuudelle ja kun sen sosiaalinen hyväksyttävyys lisääntyi, muutosterapeuttien ammatillinen koulutus, asema ja arvostus vähenivät.

Esimerkiksi, äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan muutosterapeutit säännöllisesti rikkovat ammatillisia sääntöjä, jotka koskevat informed consent –sääntöä (tietoinen suostumus), luottamuksellisuutta, ennen lopettamista tapahtuvaa neuvontaa sekä edelleen ohjausta hoidon epäonnistumisen jälkeen. Kenttä, joka aikaisemmin oli lääketieteellisesti koulutettujen ammattilaisten hallussa, on nyt siirtynyt vähemmän pätevästi koulutettujen kliinikkojen, sielunhoitajien ja itseapuryhmien haltuun.

Monet eheytysterapeutit turvautuvat uskolla parantamisen malliin. Siksi jää nähtäväksi voivatko he onnistuneesti kehittää tieteellisiä ja kliinisiä valintakriteerejä erotellakseen yksilöt, joilla on kohtuullisia toiveita seksuaalisen suuntautumisensa muuttamiseksi niistä yksilöistä, joita seksuaalinen muutosterapia saattaa vahingoittaa.

Kunnes eheytysterapeutit pystyvät kehittämään tarkempia valintastandardeja, eettinen sääntö ”ennen kaikkea on vältettävä vahingon tuottamista” on kaikkien niiden pidettävä mielessä, joiden vastuulla on kaikkien potilaiden hyvinvointi ja hoidon laatu, riippumatta heidän lopullisesta seksuaalisesta suuntautumisestaan.

Viite

Drescher, Jack, Stein, Terry, Byne, William M. (2005) Homosexuality, Gay and Lesbian Identities, and Homosexual Behavior. Teoksessa Sadock, Benjamin, Sadock, Virginia A. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition. Baltimore: William & Wilkins.